市人力资源社会保障局市医保办关于下发《<关于外来从业人员参加本市城镇职工基本医疗保险若干问题的通知>的实施细则》的通知

沪人社医发（2011）38号

各有关单位：

　　现将《<关于外来从业人员参加本市城镇职工基本医疗保险若干问题的通知>的实施细则》印发给你们，请认真遵照执行。

上海市人力资源和社会保障局

上海市医疗保险办公室

二○一一年六月十七日

《关于外来从业人员参加本市城镇职工基本医疗保险若干问题的通知》的实施细则

　　为做好外来从业人员参加本市城镇职工基本医疗保险（以下简称城镇职工医保）工作，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》和《关于外来从业人员参加本市城镇职工基本医疗保险若干问题的通知》（沪府发〔2011〕27号，以下简称《通知》）等规定，制定本细则。

　　一、适用范围

　　本细则适用于与本市用人单位建立劳动关系，并按照《通知》第二条的规定，缴纳基本医疗保险费的非城镇户籍外来从业人员（以下简称外来从业人员）。

　　二、个人医疗帐户（门诊专用）的管理

　　（一）个人医疗帐户（门诊专用）资金的计入。外来从业人员个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户（门诊专用）。其中，2011年度至2014年度，个人按月缴纳的基本医疗保险费低于30元的，计入标准按照每月30元执行；个人缴费与计入标准的差额部分，从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入。

　　市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）每月按规定的计入标准，向外来从业人员个人医疗帐户（门诊专用）计入资金。计入的资金，可根据上一月外来从业人员缴费基数的变更情况进行清算，少计入的予以补足，多计入的予以扣除。

　　在用人单位和外来从业人员补缴欠缴的医疗保险费后，由市医保中心按照规定的计入标准，向外来从业人员个人医疗帐户（门诊专用）补计资金。

　　（二）个人医疗帐户（门诊专用）的使用。外来从业人员可根据《通知》的规定，使用个人医疗帐户（门诊专用）资金支付符合本市基本医疗保险规定的门诊急诊医疗费用，以及至定点零售药店购买药品的费用。

　　（三）个人医疗帐户（门诊专用）的注销。外来从业人员死亡或者在职时出国（出境）定居的，其个人医疗帐户（门诊专用）予以注销。

　　个人医疗帐户（门诊专用）注销后，由区、县医疗保险事务中心（以下简称区县医保中心）对个人医疗帐户（门诊专用）剩余资金进行清算，清算后的剩余资金以现金形式发还个人。

　　（四）个人医疗帐户（门诊专用）的转移。外来从业人员劳动关系由本市转移至外省市的，个人医疗帐户（门诊专用）的转移，按照《关于本市基本医疗保险关系转移接续若干问题处理意见的通知》（沪人社医发[2010]69号）的规定办理。

　　（五）个人医疗帐户（门诊专用）的建立和启用、资金的停止计入和恢复计入以及计息等。按照《关于印发<上海市城镇职工基本医疗保险个人医疗帐户管理办法（试行）>的通知》（沪医保[2000]47号）的规定执行。

　　三、医疗保险待遇

　　（一）参加本市城镇职工医保的次月起，外来从业人员可享受住院和急诊观察室医疗待遇，以及使用个人医疗帐户（门诊专用）资金。

　　（二）住院、急诊观察室医疗待遇

　　外来从业人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，设起付标准和支付限额，起付标准和支付限额按照本市城镇职工医保的有关规定执行。

　　外来从业人员一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准至支付限额的部分，由基本医疗保险统筹基金支付85%；支付限额以上的医疗费用，由地方附加医疗保险基金支付80%。其余部分，由外来从业人员个人自负。

　　（三）外来从业人员暂不享受门诊大病、家庭病床医疗待遇，以及各类医保减负待遇。

　　（四）应当缴纳医疗保险费的用人单位和外来从业人员，未缴费或者未足额缴费的，次月起停止享受医疗保险待遇。用人单位和外来从业人员在足额补缴医疗保险费后，次月起恢复医疗保险待遇，停止待遇期间所发生的医疗费用，由用人单位负担。

　　四、支付管理

　　外来从业人员的诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准等，按照本市城镇职工医保的有关规定执行。

　　五、外来从业人员就医凭证

　　（一）外来从业人员使用社会保障卡（医疗保险专用）（以下简称医保卡）作为就医凭证，暂不使用《上海市基本医疗保险门急诊就医记录册（自管）》。

　　（二）医保卡的日常发放，由用人单位所在地的区县医保中心负责。区县医保中心通过用人单位向外来从业人员发放医保卡。

　　（三）医保卡损坏、遗失后报损、报失手续的办理，按照本市有关规定执行。

　　六、医疗费用的零星报销

　　外来从业人员在外省市工作期间，在当地医保定点医疗机构因急诊住院发生的医疗费用，先由外来从业人员个人垫付，事后可凭有关资料向邻近的区县医保中心，申请报销符合基本医疗保险规定的医疗费用。

　　七、其他

　　（一）外来从业人员医疗保险年度和医疗费用的结算管理等，按照本市城镇职工医保的有关规定执行。

　　（二）原《上海外来从业人员综合保险卡》内的日常医药费补贴资金，继续按照《关于上海外来从业人员综合保险日常医药费补贴的实施意见》（沪劳保就[2005]12号）的规定使用。

　　（三）本细则从2011年7月1日起执行，有效期为实施之日起5年。

市人力资源社会保障局关于实施《上海市人民政府关于本市郊区用人单位及其从业人员参加城镇职工社会保险若干问题的通知》若干问题处理意见的通知

沪人社农发（2011）39号

各区县人力资源和社会保障局、市社会保险事业基金结算管理中心、市医疗保险事务管理中心、市农村社会养老保险事业管理中心：

　　根据《上海市人民政府关于本市郊区用人单位及其从业人员参加城镇职工社会保险若干问题的通知》（沪府发〔2011〕29号，以下简称《通知》）规定，现就有关问题提出如下处理意见：

　　一、《通知》第二条第（二）项所指的用人单位，原按规定办理的小城镇社会保险登记，视作城镇职工社会保险登记。

　　用人单位应当向原办理小城镇社会保险登记的区县社会保险事业管理中心办理申报等相关手续。

　　二、按规定参加小城镇社会保险的具有本市户籍的个体工商户及其帮工、非正规就业劳动组织从业人员、自由职业者以及持有《上海市居住证》的来沪人员，且2011年6月仍在缴费的，2011年7月起应当停止在小城镇社会保险参保缴费，可以按《通知》规定参加城镇职工社会保险，其中，自由职业者参加养老、医疗保险。

　　三、《通知》第二条第（二）项所指的从业人员，与用人单位解除或终止劳动合同关系后重新就业的，其缴纳城镇职工社会保险的基数和缴纳养老保险费、医疗保险费的比例，不再适用《通知》规定的逐步过渡办法。

　　四、《通知》第二条第（二）项所指的用人单位及其从业人员，补缴过渡期内城镇职工社会保险费的，其补缴城镇职工社会保险的基数和缴纳养老保险费、医疗保险费的比例，不再适用《通知》规定的逐步过渡办法。

　　五、在过渡期内，用人单位按《通知》规定缴纳医疗保险费的比例，包含2%的地方附加医疗保险费。

　　六、参加城镇职工基本养老保险，且曾参加小城镇社会保险、农村社会养老保险（含新型农村社会养老保险，下同）的个人，达到养老金领取年龄时，社会保险关系经转移衔接后，缴费年限（含小城镇社会保险、农村社会养老保险缴费折算后的年限）累计满15年，且实际按月缴费年限（含小城镇社会保险、农村社会养老保险按月缴费后的折算年限）满5年的，可以按城镇职工基本养老保险办法按月领取养老金。不符合上述条件的个人，可以按《上海市人民政府关于本市城镇企业职工基本养老金计发办法若干问题处理意见的通知》（沪府发〔2011〕15号）规定继续缴费。

　　七、参加小城镇社会保险，且曾参加城镇职工基本养老保险、农村社会养老保险的个人，达到养老金领取年龄时，社会保险关系经转移衔接后不符合城镇职工基本养老保险按月领取养老金条件的，又不愿在城镇职工基本养老保险继续缴费的，可以按《上海市小城镇社会保险暂行办法》（沪府发〔2003〕65号）规定办理按月领取养老金的手续。

　　其在小城镇社会保险办理按月领取养老金手续时，建立小城镇个人养老保险账户，原按照《关于本市从业人员社会保险关系转移衔接有关问题的通知》（沪劳保农发〔2004〕1号）规定从城镇职工基本养老保险、农村社会养老保险转入小城镇社会保险补充养老保险账户的部分，不再转入小城镇社会保险补充养老保险账户，调整为转入小城镇个人养老保险账户。

　　其按月领取的养老金，除按《上海市小城镇社会保险暂行办法》（沪府发〔2003〕65号）规定计发的养老金外，增发个人账户养老金。个人账户养老金月计发标准为小城镇个人养老保险账户全部储存额除以国家规定的计发月数（与现行城镇职工基本养老保险个人账户养老金计发系数相同）。

　　个人账户养老金可以终身领取，个人账户养老金从其小城镇个人养老保险账户储存额中扣除，小城镇个人养老保险账户储存额使用完毕，由小城镇社会保险养老统筹基金继续支付。小城镇个人养老保险账户的计息和继承等，参照城镇职工个人养老保险账户的相关规定执行。

　　八、《通知》第二条第（二）项所指的从业人员，按《通知》规定转为参加城镇职工社会保险后，自2012年1月1日起使用《上海市基本医疗保险门急诊就医记录册（自管）》。

　　九、用人单位及?